NTB SpecPro proses kalite mühendisliği · Bilgi yazıları

Bir uygunsuzlukta ilk bulunan sebep çoğu zaman sorunun kendisi değil, yalnız görünen yüzüdür. 5 Neden yönteminde her cevaba yeniden "neden?" diye sorulur; bu, sorunun asıl kaynağına, yani kök nedene inmeyi sağlar. Düzeltici faaliyet kök nedene yönelirse, aynı sorun tekrar etmez.

Yöntem nereden geliyor?

Sağlık alanında kalite iyileştirme üzerine çalışan Institute for Healthcare Improvement'ın (IHI) yöntem sayfasına göre teknik, Toyota Üretim Sistemi'nin kurucularından Taiichi Ohno'ya dayanıyor. Sayfa, ilk cevabın çoğu zaman yalnız bir belirti olduğunu ve bir sorunun birden fazla kök nedeni olabileceğini vurguluyor (kaynak aşağıda). "Beş" sayısı bir kural değil, bir alışkanlıktır: bazen üç soru yeter, bazen yedi gerekir.

Sahadan bir örnek

Sorun: Bir partide delik çapları ölçü dışı çıktı.

1. Neden? Matkap ucu aşınmıştı.
2. Neden aşınmış uç kullanıldı? Uç değişim zamanı gelmişti ama değiştirilmedi.
3. Neden değiştirilmedi? Operatör uç ömrünü takip etmiyordu.
4. Neden takip etmiyordu? Uç ömrü iş talimatında yazmıyordu.
5. Neden yazmıyordu? Talimat, yeni makine alındığında güncellenmemişti.

İlk cevapta kalınsaydı, düzeltici faaliyet "ucu değiştir" olurdu ve sorun bir süre sonra tekrar ederdi. Beşinci cevap ise talimat güncelleme sürecine işaret ediyor.

Sık yapılan hatalar

• Cevabı bir kişiye bağlamak: "Operatör dikkat etmedi" bir kök neden değildir; neden dikkat edemediği sorulmalıdır.
• Tahminle ilerlemek: Her cevap kayıtla, ölçümle ya da gözlemle desteklenmelidir.
• Tek bir zincirde kalmak: Bir sorunun birden fazla nedeni olabilir; gerekirse zincir dallanır.

Terimler

• Kök neden: Ortadan kaldırıldığında sorunun tekrar etmesini önleyen asıl sebep.
• Düzeltici faaliyet: Kök nedeni ortadan kaldırmak için yapılan iş.
• Uygunsuzluk: Bir şartın karşılanmaması.
• Balık kılçığı diyagramı: Olası nedenleri insan, makine, malzeme, yöntem gibi başlıklar altında toplayan bir çizim.

Sıkça sorulan sorular

5 Neden mi, balık kılçığı mı kullanılmalı?
İkisi birlikte iyi çalışır. Balık kılçığı olası nedenleri geniş bir şekilde toplar; 5 Neden ise seçilen nedeni derinlemesine inceler.

Denetçiler kök neden analizinde neye bakar?
Genellikle analizin kayıtlarla desteklenip desteklenmediğine, kök nedenin kişiye değil sisteme yönelip yönelmediğine ve düzeltici faaliyetin etkili olup olmadığının kontrol edilip edilmediğine bakar.

5 Neden 8D raporunun yerine geçer mi?
Hayır. 5 Neden, 8D gibi daha kapsamlı problem çözme yöntemlerinin içinde kök neden adımında kullanılan bir araçtır.

Kaynak

• Institute for Healthcare Improvement, "5 Whys: Finding the Root Cause": https://www.ihi.org/fr/library/tools/5-whys-finding-root-cause